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李志雄1△，许燕常1，王枭杰2，吴海燕3，李俊鹏1，任杰4

1 福建省莆田市第一医院胃肠外科一科  福建莆田  351100

2 福建医科大学附属协和医院结直肠外科  福建福州  350001

3 福建省莆田市第一医院病理科  福建莆田  351100

4 福建省人民医院胃肠外科  福建福州  350004

△通信作者，E-mail：lzx200003300@163.com

引用信息：李志雄, 许燕常, 王枭杰, 等. 膜解剖下腹腔镜中段横结肠癌根治术的相关解剖及手术操作策略[J]. 结直肠肛门外科, 2024, 30(4): 449-454.

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李志雄  副主任医师，医学博士，福建医科大学硕士研究生导师，福建省莆田市青年拔尖人才。担任福建省抗癌协会大肠癌专委会青委会副主委，福建省海医会胃癌外科分会青委会副主委，福建省医学会外科学分会结直肠外科学组委员、手术学学组委员等职。荣获中华外科金手指全国总决赛一等奖，大中华腹腔镜胃癌菁英赛南区第一名、全国第三名等。以第一作者或通信作者在Annals Of Surgical Oncology、Surgical Endoscopy等SCI杂志上发表论文10余篇。

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横结肠癌虽然发病率不高，但隶属中后肠，同时与前肠系膜及后腹膜融合，因此横结肠癌尤其中段横结肠癌的手术较为复杂，如何正确认识横结肠及其系膜的膜解剖，程序化手术流程，将复杂的中段横结肠癌根治术变成一个易于理解且容易实施的手术为学者所关注。目前少有文献详细介绍中段横结肠癌的膜解剖根治手术。多年来，笔者中心将膜解剖理念应用于中段横结肠癌根治术的临床实践后，形成了一个程序化、易于掌握的手术流程。本文将分享笔者团队开展该手术的体会。

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结肠癌是全球高发恶性肿瘤，据2018年全球癌症统计数据显示，结肠癌的发病率为6.1%，位居所有恶性肿瘤的第四位[1]，其中横结肠癌的发病率约占所有结肠癌的10%[2-3]。横结肠癌是指位于横结肠肝曲和横结肠脾曲之间的恶性肿瘤。根据术前肠镜、CT检查及术中探查结果，横结肠癌可分为右侧横结肠癌（位于横结肠肝曲至结肠中动脉右支之间）、中段横结肠癌（位于结肠中动脉左右支之间）和左侧横结肠癌（位于横结肠脾曲至结肠中动脉左支之间）。手术是根治结肠癌的最有效手段。由于横结肠癌解剖结构复杂，极少有大型临床研究将横结肠癌纳入分析。目前比较一致的观点认为右侧横结肠癌行根治性右半结肠切除术，中段横结肠癌行横结肠癌根治术，左侧横结肠癌行根治性左半结肠切除术。2009年，Hohenberger等[4]提出全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）用于结肠癌的手术治疗，结肠癌的局部复发率显著下降、远期生存率显著上升。然而，由于中段横结肠癌发病率低且解剖结构复杂，能否依据CME理念行横结肠癌根治术为结直肠外科术者所关心。目前少有文献详细介绍中段横结肠癌的膜解剖根治性手术。多年来，笔者中心将膜解剖理念应用于横结肠癌根治术后，形成了一个程序化、易于掌握的手术操作流程。现结合文献从中段横结肠癌的相关膜解剖基础、中段横结肠癌的膜解剖手术操作策略、笔者中心临床实践体会等方面展开讨论，与同道交流，旨在为临床实践提供参考依据。

1 中段横结肠癌的相关膜解剖基础

横结肠属于中肠和后肠，由于中肠的旋转，横结肠系膜在胰腺下缘附着固定，被覆大网膜。右侧横结肠系膜涉及与胃网膜右系膜的融合、与胰头十二指肠腹侧系膜融合形成胰前Fredet筋膜[5]、与后腹膜融合形成Toldt筋膜，中间部分横结肠系膜与后腹膜融合形成Toldt筋膜，左侧横结肠系膜涉及与胃网膜左系膜的融合、与后腹膜融合形成Toldt筋膜。十二指肠背侧系膜与后腹膜形成Treitz筋膜，右侧Toldt融合筋膜在十二指肠水平部前方与Fredet筋膜相延续，在十二指肠水平部后方与Treitz筋膜相延续[6]。需要说明的是，横结肠系膜是连续的，与后腹膜融合形成的Toldt筋膜亦是连续的。只是为了便于手术的流程制定，我们将横结肠系膜分为右侧、中间及左侧三个部分。

2 中段横结肠癌膜解剖手术操作策略

中段横结肠癌采取基于膜解剖的腹腔镜中段横结肠癌根治术，具体手术操作及注意事项如下。

（1）术前定位：若肿瘤较大、穿透浆膜可无需术前手术定位，若肿瘤较小可选择术前肠镜下纳米炭或其他示踪剂定位。

（2）体位和站位：平卧分腿位，主刀位于左侧，助手位于右侧，扶镜手位于两腿之间。手术Trocar建立参照腹腔镜右半结肠癌根治术，采用五孔法。

（3）手术入路及思路：采用先头侧后中央清扫的入路方式。手术思路：归纳为三个平面分离（横结肠系膜右背侧、中间背侧、左背侧）+结肠两个曲（肝曲、脾曲）彻底游离+中央区（No.223）淋巴结清扫。

（4）网膜弓内或网膜弓外游离：由于中段横结肠癌有一定概率转移至胃结肠韧带内，因此Hohenberger针对中段横结肠癌提出网膜弓原则，即清扫肿瘤两侧10 cm肠管对应的网膜弓淋巴结[4]。然而，有学者[7]研究发现pT1~2的横结肠癌胃结肠韧带内淋巴结的转移率为0。因此，建议中段横结肠癌侵及浆膜（T4a）需要行肿瘤两侧10 cm肠管对应的网膜弓内淋巴结清扫。

（5）头侧联合中央入路膜解剖下腹腔镜中段横结肠癌根治术的具体流程如下。①横结肠系膜右侧区域（图1）：首先，完成横结肠系膜与胃网膜右系膜的分离；助手左右手钳分别抓紧胃大弯侧前壁垂直向上张紧，主刀左手钳抓紧大网膜向下形成三角牵拉。结肠中线上方网膜弓内切开大网膜进入网膜囊并向结肠肝曲方向分离。然后助手左手钳含住胃窦部向上张紧固定，右手钳做挡、提等微调动作以保持微张力。主刀超声刀切开横结肠系膜在胃壁的附着缘，寻找横结肠系膜与胃网膜右系膜融合的边界即膜桥，切开进入两者之间的融合筋膜前层或者后层，笔者中心认为融合筋膜难以分离，外科手术的平面应该行走于融合筋膜的前层或者后层以保证胃系膜的完整性，对于胃网膜右系膜与横结肠系膜的分离主要以钝性分离的方式进行。通过超声刀推切及钝性分离不断扩展层面，彻底完成横结肠系膜与胃网膜右系膜的分离。其次，完成横结肠系膜与胰头系膜、原始后腹膜的分离；助手左手钳仍然向上抓含胃窦部并向上张紧，右手钳向右下牵拉右侧横结肠系膜，主刀左手钳向左下牵拉横结肠系膜，仍然保持三角牵拉，沿胰头及十二指肠前方的Fredet筋膜向右、向下完成横结肠系膜与胰头系膜的分离，并逐渐过渡至与后腹膜融合的Toldt筋膜前层，沿Toldt筋膜前层向下以钝性分离为主的方式拓展层面，完成横结肠系膜与后腹膜的融合解离，彻底松解结肠肝曲。

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②横结肠系膜中间区域（图2）：由于胚胎发育过程中中肠的旋转，横结肠系膜在胰颈体尾的下缘附着固定，背侧与后腹膜形成融合。手术的关键是分离横结肠系膜在胰腺下缘的附着，并完成横结肠系膜中间部分与后腹膜的融合解离。助手左手、右手钳分别提拉两侧胰腺体部被膜向上张紧，主刀沿胰颈下缘切开横结肠系膜的附着缘，向左侧胰体尾方向拓展，向后下过渡至Toldt筋膜前层，继续沿该层面向下及两侧拓展，完成横结肠系膜中间部分与后腹膜的融合解离。

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③横结肠系膜左侧区域（图3）：胃网膜左系膜起自胃大弯侧，坠落在横结肠脾曲系膜上并互为系膜床，外侧被覆大网膜。离断横结肠脾曲大网膜后，助手左手上提胃网膜左系膜，右手做提、挡等以保持微张力，主刀左手抓持横结肠系膜并向下提拉，沿胰尾下缘完成左侧横结肠系膜与胃网膜左系膜的解离，然后沿胰尾下后的Toldt筋膜前层向下向外游离拓展层面，完成左侧横结肠系膜与后腹膜的解离，彻底松解结肠脾曲。

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④中央区（No.223）淋巴结清扫（图4）：当完成头侧入路的完整分离后，垫小纱条作为指引。助手左手肠钳含住结肠中血管向头侧张紧，主刀沿十二指肠水平部切开，首先显露肠系膜上动脉表面，向上分离即可显露结肠中动脉起始部，根部上夹离断，注意勿损伤空肠血管，沿右侧过渡至肠系膜上静脉浅筋膜，并向右分离，依次显露胃结肠静脉干、副右结肠静脉，并过渡至胰头浅筋膜与头侧会师。根部离断结肠中静脉，完成中央区（No.223）淋巴结清扫。

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⑤消化道重建：该手术的重建可选择全腹腔镜或者腹腔镜辅助下完成，吻合方式可采用端侧吻合、端端吻合或者侧侧吻合的方式。

3 总结

中段横结肠癌的膜解剖手术实际上是广义系膜与系膜床的游离，不过分强调血管和淋巴结的显露，在保证淋巴结清扫彻底的前提下，达到中段横结肠癌清扫区域范围内所属系膜的整块切除。手术关键在于正确认识膜桥，精准进入膜解剖层面，采用合理的手术分离方式，达到系膜的完整解离，减少癌泄露的发生。因此，要做好中段横结肠癌的膜解剖手术，需要对横结肠系膜所涉及的系膜床有个正确的认识。横结肠系膜的系膜床主要以三种形式存在。（1）系膜与系膜互为系膜床（如胃网膜右系膜与横结肠系膜互为系膜床，胃网膜左系膜与横结肠系膜互为系膜床）。（2）系膜与脏器互为系膜床（如横结肠系膜与胰腺附着）。（3）系膜与后腹膜互为系膜床（如横结肠系膜与后腹膜互为系膜床）。由于系膜与系膜、系膜与后腹膜融合，外科分离平面应选择在腹膜下筋膜层面，该层面疏松，少有血管，分离方式应以钝性为主。而系膜与脏器附着致密，分离方式应以切为主。横结肠癌对于融合筋膜的游离层面目前仍有争议，如爱尔兰学者Coffey的观点认为在融合筋膜的浅层平面游离可以避免进入腹膜后损伤输尿管和血管[8]。而日本学者Shinohara的观点认为在融合筋膜的深层游离更容易，同时能够使标本达到肠系膜化，系膜更完整，不容易破损[9]。笔者中心的观点认为融合筋膜的深层或者浅层游离均可，但通常情况下会根据肿瘤的位置来选择分离的层面，如果肿瘤位于后壁，则选择在融合筋膜的深层游离，考虑是这样做能够保证肿瘤切除的彻底性。如果肿瘤位于前壁，则选择在融合筋膜浅层游离。

此外，笔者中心中段横结肠癌根治术的手术流程是先头侧入路，最后再清扫中央区（No.223）淋巴结。头侧入路优先的手术方式，是一种很好的入路选择，能够为中央区淋巴结清扫做好铺垫，降低手术难度，胰腺下缘是头侧入路中非常重要的解剖标记，是很好的手术指引，因为手术中胰腺位置恒定，少有变异，紧贴胰腺下缘切开横结肠系膜的附着缘并顺势向左下分离，能够较容易地进入Toldt筋膜浅层。在手术过程中，助手尽可能保持微张力，主刀由点到线、线到面地分离，尽可能保持系膜床的光滑和完整，最后在系膜根部完成结扎离断。

总之，中段横结肠癌的膜解剖手术淡化了血管的显露及区域淋巴结清扫，更强调整块切除。横结肠系膜涉及与胃网膜右系膜、胃网膜左系膜、后腹膜、胰系膜等复杂融合，正确辨别各系膜间的融合起止点，进入正确系膜间隙，不仅能够避免出血，同时能保持横结肠系膜的完整性，保证清扫的彻底性。

志谢 感谢孙凌宇教授对本文提出修改意见。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。

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[1]    BRAY F, FERLAY J, SOERJOMATARAM I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2018, 68(6): 394-424.

[2]    LÊ P, MEHTARI L, BILLEY C. Carcinoma of the transverse colon[J]. Journal de chirurgie, 2006, 143(5): 285-293.

[3]    WRAY C M, ZIOGAS A, HINOJOSA M W, et al. Tumor subsite location within the colon is prognostic for survival after colon cancer diagnosis[J]. Diseases of the colon and rectum, 2009, 52(8): 1359-1366.

[4]    HOHENBERGER W, WEBER K, MATZEL K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J]. Colorectal disease, 2009, 11(4): 354-364.

[5]    GARCIA-GRANERO A, PELLINO G, FRASSON M, et al. The fusion fascia of Fredet: an important embryological landmark for complete mesocolic excision and D3-lymphadenectomy in right colon cancer[J]. Surgical endoscopy and other interventional techniques, 2019, 33(11): 3842-3850.

[6]    牛敏娟, 厉琳杰, 郗欢, 等. 从胚胎学与膜解剖理解完整结肠系膜切除手术[J]. 结直肠肛门外科, 2021, 27(3): 188-196. 

[7]    HUANG S H, WANG X J, DENG Y, et al. Gastrocolic ligament lymph node dissection or transverse colon and hepatic flexure colon cancer: risk of nodal metastases and complications in a large-volume center[J]. Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2020, 24(11): 2658-2660.

[8]    COFFEY J C, LAVERY I, SEHGAL R. Mesenteric principles of gastrointestinal surgery: basic and applied science[M]. Boca Raton: CRC Press, 2017.

[9]    篠原尚, 水野惠文, 牧野尚彦. イラストレイテッド外科手術: 膜の解剖からみた術式のポイント[M]. 3版. 东京: 医学書院, 2010.